Transtorno Obsessivo-Compulsivo - TOC

Transtorno Obsessivo-Compulsivo - TOC


As características essenciais do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) são obsessões ou compulsões recorrentes e suficientemente graves para consumirem tempo ou causar sofrimento acentuado à pessoa. Leigamente diz-se que a pessoa tem várias "manias" e que é esquisito ou estranho mas, normalmente, o portador de TOC sabe que suas "manias", obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.

Obsessões são pensamentos ou idéias (p. ex. dúvidas), impulsos, imagens, cenas, que invadem a consciência de forma repetitiva, persistente e estereotipada seguidos ou não de rituais destinados a neutralizá-los. São experimentados como intrusivos, inapropriados ou estranhos pelo paciente em algum momento, ao locngo do transtorno, causando ansiedade ou desconforto acentuados. A pessoa tenta resistir a eles, ignorá-los ou suprimi-los com ações ou com outros pensamentos, reconhecendo-os, no entanto, como produtos de sua mente e não como originados de fora. Não são simplesmente medos exagerados relacionados com problemas reais.
Compulsões são comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, fazer verificações), ou atos mentais (rezar,contar, repetir palavras ou frases) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto gerado pela obsessão, prevenir algum evento ou situação temidos e em geral não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem evitar, ou são claramente excessivos .

Uma variedade de anormalidades biológicas têm sido associadas ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo na tentativa de estudar-se as causas desse transtorno. Nascimentos traumáticos sugerindo papel importante de um sofrimento cerebral precoce comumente fazem parte da história de tais pacientes. Há também, por outro lado, uma concordância significativa entre a ocorrência de sintomas obsessivo-compulsivos e a epilepsia do lobo temporal, bem como o aumento de atividade metabólica no giro orbital esquerdo, constatado pela tomografia por emissão de pósitrons nos pacientes diagnosticados como Obsessivo-Compulsivo.
Recentemente as pesquisas genéticas têm apontado também para uma alteração cromossômica envolvida nessa questão.A observação de que em algumas alterações neurológicas, como por exemplo a epilepsia do lobo temporal, coréia de Sydenhan, Parkinson pós-encefalites, Síndrome de Giles de la Tourette, com muita freqüência ocorrem obsessões e compulsões, bem como os avanços na neurofarmacologia, através da boa resposta do TOC a antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, tem levado a se pesquisar cada vez mais as bases biológicas deste transtorno.

Numerosas pesquisas sugerem fortemente um envolvimento da serotonina, um neurotransmissor, na fisiologia do TOC. Esses estudos se baseiam nas respostas terapêuticas de 40 a 60% dos pacientes tratados com antidepressivos que proporcionam a recaptação de serotonina (5HT), tais como a Comipramina, a Fluoxetina, a Fluvoxamina, a Sertralina (veja em tratamentos e em farmacologia). Por outro lado, tricíclicos menos serotonérgicos, como a desipramina, são ineficazes.

A intromissão indesejável de um pensamento no campo da consciência de maneira insistente e repetitiva, reconhecido pelo indivíduo como um fenômeno incômodo e absurdo, é denominado de Pensamento Obsessivo. Portanto, para que seja Obsessão é necessário o aspecto involuntário das idéias, bem como, o reconhecimento de sua conotação ilógica pelo próprio paciente, ou seja, ele deve ter crítica sobre o aspecto irreal e absurdo desta idéia indesejável.As Obsessões estão tão enraizadas na consciência que não podem ser removidas simplesmente por um aconselhamento razoável, nem por livre decisão do paciente. Elas parecem ter existência emancipada da vontade e, por não comprometerem o juízo crítico, os pacientes têm a exata noção do absurdo de seu conteúdo mental. Em maior ou menor grau, as Idéias Obsessivas ocorrem em todas as pessoas, notadamente quando crianças. As idéias obsessivas podem aparecer, por exemplo, como uma musiqueta conhecida que "não sai da cabeça", ou a idéia de que pode haver um bicho debaixo da cama, ou que o gás pode estar aberto apesar da lógica sugerir estar fechado. Em crianças aparecem como um certo impedimento em pisar nos riscos da calçada, uma obrigatoriedade em contar as árvores da rua ou os carros que passam, etc. Estas idéias obrigatórias, quando exageradas e promovedoras de significativa ansiedade ou sofrimento, constituem quadro patológico.A temática das Idéias Obsessivas pode ser extremamente variável, entretanto, em grande número de vezes diz respeito à higiene, contaminação, transmissão de doenças, bactérias, vírus, organização ou coisas assim. É muito freqüente também a existência de Idéias Obsessivas sobre um eventual impulso suicida, como por exemplo saltar da janela de edifícios, ou em ser acometido subitamente por impulsos de agressão e ferir pessoas, principalmente os filhos. Neste último caso a obsessão está justamente em acreditar que, diante de um mal estar súbito, a pessoa venha a perder o controle e executar, impulsivamente, aquilo que sugere tais idéias.São muitos os exemplos de pessoas que adotam uma conduta excêntrica motivadas pela obsessão da contaminação ou pelo medo continuado de contágio diante de qualquer coisa que lhes pareça suspeita. Há ainda, casos de pessoas que se sentem extremamente desconfortáveis quando próximas de objetos pontiagudos, facas, foices, etc, devido a idéia indesejável de que podem, repentinamente e misteriosamente, perder o controle e matar uma pessoa querida. Desta feita, a Obsessão é um processo mental que tem caráter forçado, uma idéia associada a um sentimento penoso que se apresenta ao espírito de modo repetido e incoercível. São idéias impostas ao psiquismo, incômodas e sentidas como involuntárias, as quais entram na mente contra uma resistência consciente.A similaridade entre Obsessões e Fobias foi observada já em 1878 por Westphal, criador do termo Fobias Obsessivas. Seriam medos que dominam a consciência, apesar da vontade do paciente que não consegue suprimi-los, embora reconheça-os como anormais. Aliás , vê-se muito bem, nos exemplos práticos, o componente de medo que normalmente acompanha as idéias Obsessivas. A Obsessão de doença e contaminação pode ser entendida como uma Fobia de doença, uma ruminação mental sem fim em torno da possibilidade de sofrer qualquer tipo de doença.Ainda que o fenômeno obsessivo seja distinto do fenômeno fóbico, é sempre bom ter em mente que ambos podem ser faces distintas de uma mesma moeda ou, o que mais provavelmente poderia ser, a fobia originando obsessão e vice-versa.
Transtorno Obsessivo-CompulsivoOs Pensamentos Obsessivos, como sintomas, são estudados nas alterações do Conteúdo do Pensamento. São determinadas idéias de caráter obrigatório e impostas ao indivíduo, independente de sua vontade, mesmo sendo contrárias aos argumentos de sua lógica e de seu juízo. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo essas impulsos obsessivos, e conseqüentes compulsões delas decorrentes, são suficientemente intensas para causar sofrimento acentuado, consumir tempo, interferir significativamente na rotina normal da pessoa, no funcionamento ocupacional ou nas atividades e relacionamentos sociais.
As compulsões são comportamentos repetitivos e intencionais (apesar de quase involuntários) desempenhados em resposta à Idéia Obsessiva e com a finalidade de prevenir o desconforto de um suposto acontecimento terrível. Os atos compulsivos são ritualísticos, estereotipados e absurdos e, caso não sejam realizados à contento, a ansiedade acoplada à idéia obsessiva acerca de algum provável acontecimento desagradável passa a incomodar muito o paciente. Normalmente tais atos compulsivos envolvem atitudes de higiene, como por exemplo, lavar as mãos, limpar coisas metodicamente, ou atitudes de contar, conferir, arrumar. Outras vezes, implicam em tocar ou olhar objetos de maneira ritualística.

IncidênciaO Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) era considerado, até pouco tempo, uma doença rara, pois se levava em conta no estabelecimento de estimativas de sua incidência ou prevalência o pequeno número de pacientes que procuravam atendimento especializado. Hoje em dia, a procura ao tratamento especializado mudou esses índices significativamente.Jenicke (1990) calculou que ao redor de 10% de todos os pacientes que ingressam numa clínica privada de psiquiatria apresentavam sintomas obsessivo-compulsivos importantes.

O Epidemiologic Catchment Study, norte-americano, encontrou inicialmente uma prevalência para toda a vida de 2,5%. Karno mais recentemente (1988) estabeleceram cifras de 3,0% para a prevalência do TOC para toda a vida e de 1,6% em 6 meses (Bland ,1988). Estas cifras podem ser supervalorizadas pois foram obtidas por entrevistadores leigos do ECA. Cálculos mais recentes estimam ao redor de 0,3% a prevalência para a população (Flament 1988). No entanto, esta cifra pode estar subestimada pois os indivíduos com TOC tem vergonha dos seus sintomas, não estão incapacitados pelos mesmos e muitas vezes não se dão conta de que são manifestações patológicas.Levando estes fatos em conta, Jenicke (1990) calcula que seja de 1 a 2% o risco que as pessoas tem de desenvolver TOC significativo.

O DSM-IV, por sua vez, estima a prevalência para toda a vida, ao redor de 2,5% e de entre 1,5 a 2,1% a prevalência para o período de um ano.
A incidência do TOC é maior em pessoas com conflitos conjugais, divorciados, separados e desempregados. É maior também nos familiares de 1º grau (3 a 7%) de portadores de TOC, é igual entre homens e mulheres e um pouco maior em adolescentes masculinos (75%). O início da doença se dá em torno dos 20 anos, mas não é incomum em crianças.
TOC - FisiopatologiaOutros estudos mais recentes têm demonstrado uma diminuição da liberação de cortisol e de prolactina com o uso do m-cloro-fenilpiperazina (m-CPP), um agonista do receptor 5-HT, em pacientes com TOC, indicando também um envolvimento do sistema serotonérgico neste transtornoTem-se observado também através da Ressonância Magnética, um menor volume do núcleo caudato nos pacientes com TOC em comparação com pessoas normais.

O PET, um exame de imagem funcional do cérebro, tem mostrado que o metabolismo de glicose está aumentado no córtex órbito-frontal e no giro cíngulo, caracterizando assim uma hiperatividade dessa área nos portadores de TOC. Essa hiperatividade tende a diminuir durante o tratamento, tanto através do tratamento por terapia comportamental como por o uso de medicamentos. Também parece haver uma redução no metabolismo da glicose na região olebtofrontal bilateral (hipofunção).
Progressivamente outras alterações neurobiológicas têm sido associadas ao TOC, como por exemplo, o aumento do fluxo sangüíneo cerebral no córtex orbitofrontal, neostriatum, globo pálido e tálamo, bem como no hipocampo e córtex posterior do giro cíngulo, todos detectados com PET e SPECT cerebrais.
Chama-se Capsulotomia uma técnica cirúrgica neurológica atualmente empregada para o tratamento de casos de TOC incapacitantes e resistentes ao tratamento. No XX Congresso Brasileiro de Psiquiatria de 2002, Nasser JA, Falavigna A, Alaminos A, Fishmann H, Bezerra M, do Instituto do Sono e Neurológico da Universidade Estácio de Sá e do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Pró-Cardíaco do Rio de Janeiro apresentaram um trabalho de avaliação da eficácia dessa capsulotomia anterior em pacientes com TOC de difícil controle.
Foram avaliados 12 pacientes com TOC por neuropsiquiatras experientes em indicar a cirurgia e selecionados para serem submetidos à capsulotomia anterior bilateral estereotáxica guiada por imagem.

Houve uma melhora de 70% na média dos casos. A melhora mais significativa, acima deste valor se observa nos casos onde a obsessão é o maior sintoma, com pouca depressão associada e isto está de acordo com a literatura. Não houve complicações permanentes com o procedimento.
Não é infreqüente o pacientes alternarem depressão e até algumas psicoses fugazes no primeiro mês de pós-operatório que com o passar dos dias vão sendo dissipadas.A capsulotomia anterior para TOC é um procedimento seguro e eficaz, desde que bem indicado por equipe experiente preenchendo todos os critérios seletivos adequados.Quadro do TOCO TOC é uma doença crônica e de evolução muito variável. Ela tanto pode surgir de forma abrupta, após algum evento desencadeante, ou surge insidiosamente sem que esteja associada à algum evento estressor importante. A evolução pode ser com piora, estabilização dos sintomas ou apresentação sob forma de crises episódicas. As características fundamentais dos pacientes portadores do TOC, como dissemos, são as Compulsões e Obsessões.

Entretanto esses sintomas costumam estar presentes em vários outros quadros psiquiátricos, notadamente nos quadros afetivos depressivos e ansiosos. Algumas características podem ser apontadas como sugestivas desses sintomas serem, de fato, de natureza primária, ou seja, de refletirem realmente um Transtorno Obsessivo-Compulsivo. A chamada dúvida patológica é um sintoma marcante da obsessão. Normalmente o paciente é extremamente inseguro em relação à seu arbítrio, tortura-se diante da possibilidade de fazer ou não fazer, se está certo ou errado. Torna-se, assim, extremamente indeciso e incapaz para decidir-se.
O paciente com TOC, por exemplo, costuma ter também uma preocupação exagerada com eventos pouco prováveis de causar-lhe algum dano, tais como a contaminação, roubo, perdas, etc., preocupações estas que acabam obrigando-o a lavagens, recontagens, rechecagens, etc.
Também o constante sentimento de que algo está ainda faltando, incompleto ou imperfeito acaba fazendo com que esse paciente tenha extrema dificuldade prática para concluir tarefas. Vem dessa incerteza patológica a necessidade de repetição, de lavar novamente, de contar de novo. Acredita sempre que o gás não está bem fechado, que as mão não estão tão limpas, etc.
Portanto, a doença é crônica e seu prognóstico não é bom. Há trabalhos atestando que 20 a 40% dos pacientes não obtém melhora apesar do tratamento médico, 40 a 50% tem melhora moderada e apenas 20 a 30% melhoram significativamente. O bom ajustamento social e profissional ajuda a melhorar o prognóstico. Há casos onde a hospitalização é necessária, principalmente quando o paciente submete-se totalmente às compulsões ao invés de resistir à elas.

Acompanhando a manifestação central ou a idéia obsessiva desse transtorno, deve haver sempre um sentimento de medo eou ansiedade. Tal sentimento desagradável freqüentemente leva a pessoa a tomar medidas contra a idéia ou impulso inicial, gerando assim o ato compulsivo ou compulsão. No distúrbio da Personalidade do mesmo nome isso não acontece e a pessoa é concordante com sua maneira metódica e organizada de ser. Observamos ainda, no Transtorno Obsessivo-Compulsivo, o reconhecimento por parte do paciente, do absurdo e da irracionalidade de suas idéias e de seus atos compulsivos bem como da impossibilidade de combatê-los. Estes fatos, por si só, já são suficientes para proporcionar grande ansiedade.
Kaplan delimita quatro padrões sintomáticos principais no Transtorno Obsessivo-Compulsivo pela ordem de freqüência e que, de fato, constatamos na prática clínica quotidiana:

1- Obsessão de contaminação, seguida de banhos ou da higiene das mãos. O objeto temido é difícil de evitar, como o pensamento sobre urina, fezes, contaminação microbiana, feridas, doenças, sujeira em geral e a compulsão envolve banhos e limpeza. Tais pacientes podem auto-produzir escoriações pela forma exagerada com que se lavam e escravizam-se pelo ritual absolutamente rígido do ato de limpeza. Este é o padrão sintomático mais comum.

2- A obsessão da dúvida seguida da compulsão para verificação é o segundo tipo mais encontradiço. A obsessão de ter negligenciado a prevenção do perigo, como por exemplo, ter deixado o gás aberto, o ferro de passar ligado, a porta da frente destrancada, a torneira aberta, as gavetas e portas semi-abertas, etc., determina complicados mecanismos de verificação e reverificação obrigando o paciente a voltar várias vezes ao mesmo local. Várias são as situações onde o indivíduo obsessivo é incomodado por sentimentos de culpa por ter negligenciado alguma coisa, daí a falsa impressão do perfeccionismo e meticulosidade.

3- Em terceiro lugar vem os pensamentos obsessivos meramente invasivos de temática extremamente variável; pensamentos libidinosos e obscenos dirigidos à objetos de veneração e respeito (santos, mãe, crianças, filhos), agressões que o indivíduo considera condenável. Por ter consciência destes pérfidos pensamentos habitando o seu psiquismo a ansiedade experimentada chega a ser insuportável.

4- A lentidão obsessiva ou pensamento persistente de criteriosa meticulosidade na execução das atividades corriqueiras transformando cada atividade quotidiana numa verdadeira liturgia de perfeição e ordem. As coisas têm que ser feitas assim ou assado e, na dúvida de terem saído imperfeitas são meticulosamente repetidas. As tarefas do dia-a-dia tornam-se demasiadamente morosas e de realização extremamente complexa e cansativa.

ComorbidadeNa realidade paira um dúvida na psicopatologia; seria realmente um caso de comorbidade se estivermos diante de um paciente com depressão mais sintomas obsessivo-compulsivos, ou estes seriam uma sintomatologia atípica da própria depressão?
De qualquer forma é extremamente comum a associaçào de TOC com transtornos depressivos e ansiosos. Também pode ocorrer essa concordância clínica com a esquizofrenia em aproximadamente 10% dos casos, com o estresse pós-traumático, com a dismorfobia, com transtornos da alimentação (anorexia e bulimia), com a hipocondria, e outros.

A depressão é um achado muito significativo nos obsessivos e esta ocorrência, juntamente com a melhora do quadro através dos antidepressivos sugerem, no mínimo, alguma semelhança bioquímica entre estes distúrbios. Entretanto, até o momento nenhuma das teorias etiológicas pode ser definitivamente confirmada como verdadeira.

Temos ainda que diferenciar o TOC franco com o Transtorno Obsessivo da Personalidade visto como uma maneira metódica, insegura e ritualística de se relacionar com a realidade. Como distúrbio da personalidade, o tipo Obsessivo-Compulsivo (ou Anancástico) não caracteriza ainda um estado mórbido, ou seja, não proporciona ainda sofrimento ou comprometimento significativo na vida de relação ou na capacidade ocupacional. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo franco já deve haver alguma inibição da conduta social, conforme apregoa a definição das neuroses.

Referência: Ballone GJ - Transtorno Obsessivo-Compulsivo - in. PsiqWeb Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005

DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Por Aristides Volpato Cordioli

CONCEITO

Até bem pouco tempo o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) era considerado um transtorno raro, pois usualmente eram identificadas apenas as suas formas mais graves, enquanto que os sintomas quando mais leves, eram considerados "manias", "fraquezas" ou "falta de vontade" que se o paciente o desejasse poderia livrar-se delas. Não era reconhecido nem o seu caráter involuntário, a aflição associada e nem a relação funcional existente entre obsessões e compulsões, características que tem sido salientadas nas classificações mais recentes.
O TOC é caracterizado pela presença de obsessões ou compulsões recorrentes, suficientemente severas para ocupar boa parte do tempo do paciente, causando desconforto ou comprometimento geral importantes. O que são obsessões e o que são compulsões?
Obsessões são pensamentos ou idéias (p. ex. dúvidas), impulsos, imagens, cenas, que invadem a consciência contra a vontade da pessoa, de forma repetitiva, persistente e estereotipada, seguidas ou não de rituais destinados a neutralizá-las. São experimentadas como intrusivas ou invasivas, inapropriadas ou estranhas pelo paciente em algum momento ao longo do transtorno.Normalmente são acompanhadas de ansiedade ou desconforto acentuados. O indivíduo tenta resistir a elas, ignorá-las ou suprimí-las com ações ou com outros pensamentos, reconhecendo-as, no entanto, como produtos de sua mente e não como originadas de fora. Não se considera obsessões medos exagerados relacionados com problemas reais(DSMIV).
As obsessões mais comuns envolvem os seguintes temas:

- Agressão: preocupação em ferir os outros ou a si mesmo; insultar; impulsos de agredir;
- Contaminação: sujeira, germes, contaminação, pó, doenças;
- Conteúdo sexual: fazer sexo com pessoas ou em situações impróprias; pensamentos obscenos;
- Armazenagem e poupança: colecionar, guardar objetos inúteis;
- Religião: escrupulosidade, blasfêmias, pecado, certo/errado;
- Simetria: exatidão ou alinhamento;
- Somáticas: preocupação excessiva com doenças;
- Diversas(s): sons, palavras, números.

Compulsões são comportamentos repetitivos (lavar as mãos, tomar banhos repetidas vezes, verificar janelas, portas, botões do fogão, torneiras, gás, alinhar coisas, repetir atos ou gestos), ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras ou frases) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto associado à obsessão, prevenir algum evento ou situação temidos e em geral não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem evitar, ou são claramente excessivos (DSMIV).
As compulsões mais comuns envolvem:

- Limpeza/lavagem:(mãos, corpo, banho, toalhas, limpeza da casa, não tocar);
- Verificação ou controle: fechaduras, portas, janelas, gás, torneiras, chuveiros, etc.
- Repetições: (sair/entrar; palavras, números, parágrafos, páginas, gestos, leitura, escrita)
- Contagens: objetos, janelas, portas, carros, etc.
- Ordem/arranjos/seqüências, simetria ou alinhamento
- Acumular/colecionar: empilhar jornais velhos, colecionar objetos inúteis)
- Compulsões diversas: outros rituais mentais, fazer listas, tocar, bater de leve ou tocar em objetos, olhar.

As compulsões muitas vezes são atos mentais e portanto encobertos, como repetir números, palavras, rezas, difíceis de serem percebidos. Mas são verdadeiras compulsões pois são realizados em resposta a obsessões ou destinam-se a prevenir eventos catastróficos, ou a aflição associada.

Além das obsessões e compulsões o paciente portador de TOC apresenta inúmeras evitações como não tocar em objetos, móveis, roupas, dinheiro, bolsas. carteiras; não usar banheiros públicos, não sentar em bancos de praça, não tocar no corrimão de escadarias, trincos de porta, considerados sujos ou contaminados, que podem causar profundas interferências em suas rotinas de vida e de sua família.
A apresentação clínica do TOC pode ser de várias formas. As mais comuns são:
a) Obsessões relacionadas com sujeira e ou contaminação seguidas de compulsões de lavagens e evitação de objetos, situações ou pessoas considerados contaminados;
b) Compulsões de verificação e contagem;
c) Obsessões puras, sem compulsões;
d) Lentificação obsessiva.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV

O DSM IV estabelece os seguintes critérios para diagnóstico do TOC:
a) Presença de compulsões ou obsessões:

Obsessões definidas conforme 1,2,3 e 4.

1) Pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes que são experimentados em algum momento durante o transtorno como intrusivos e impróprios e que causam acentuada ansiedade ou desconforto;
2) Os pensamentos, impulsos ou imagens não simplesmente preocupações excessivas sobre problemas de vida reais;
3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com outros pensamentos ou ações;
4) A pessoa reconhece, no entanto, que os pensamentos obsessivos impulsos ou imagens são produtos de sua mente e não como originados de fora.

Compulsões definidas por: 1 e 2

1) Comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, organizar, verificar), ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente.
2) Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto, prevenir algum evento ou situação temidos; entretanto não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem neutralizar ou prevenir ou são claramente excessivos .
b. Em algum momento durante o curso da doença a pessoa reconheceu que suas obsessões ou compulsões são excessivas e não razoáveis (isto não se aplica a crianças);
c. As obsessões ou compulsões são excessivas, consomem muito tempo (mais de uma hora por dia), ou interferem significativamente nas rotinas normais da pessoa, no seu funcionamento ocupacional ( ou acadêmico) nas atividades sociais ou relacionamentos habituais;
d. Se no eixo 1 houver um outro transtorno as obsessões ou compulsões não devem ser restritas a ele (Por exemplo preocupação com comida em Transtornos Alimentares; arrancar cabelos na Tricotilomania; preocupação com aparência no Transtorno do Corpo Dismórfico; preocupação com uma droga no Transtorno de Uso de Substâncias, ou em ter uma doença como na Hipocondria; com impulsos ou fantasias sexuais na presença de
Parafilias ou ruminações de culpa na presença de Depressão Maior);
e. O transtorno não pode ser devido ao efeito direto de uma substância (por exemplo uma droga de abuso, uma medicação) ou uma condição médica geral.
Especificar: Com insight pobre ou não.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CID-10(F42):

A CID-10 estabelece os seguintes critérios para diagnóstico de TOC:
A. Compulsões ou obsessões estão presentes na maioria dos dias, por um período de pelo menos duas semanas.
B.1) São reconhecidas como originando-se da mente do paciente e não impostas por pessoas ou influências externas;
2) São repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional;
3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que minimamente, existindo pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso;
4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não são prazerosos (distinguir do alívio de ansiedade).
C. Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo.
D. Não são o resultado de outros transtornos mentais

OBS. Todos os critérios devem estar presentes.

A CID-10 distingue diferentes formas de TOC (F42)
* predominantemente pensamentos obsessivos ou ruminações (F42.0);
* predominantemente atos compulsivos ou rituais (F42.1);
* pensamentos e atos obsessivos mistos (F42.2);
* Outros transtornos obsessivos (F42.8);
* Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado (F42.9)

DIFERENÇAS ENTRE O DSM IV E A CID X
DSM IV

- Inclui o TOC entre os transtornos de ansiedade;
- Exige um tempo mínimo gasto em rituais ou obsessões (1 hora/dia);
- Reconhece atos mentais como compulsões (do DSMIII - R para o DSM IV).

CID X

- Inclui o TOC numa categoria distinta;
- Não exige um tempo mínimo gasto por dia em rituais ou obsessões;
- Sintomas presentes na maior parte dos dias, por duas semanas;
- A execução da compulsão não deve ser prazerosa;
- Deve haver pelo menos um sintoma ao qual o paciente não consegue resistir.

Quando suspeitar ser um portador de TOC

Caso você responda positivamente a alguma das questões seguintes é provável que seja portador do TOC:

* Sua mente é invadida por pensamentos, impulsos, palavras, frases, música, ou imagens que não deseja, que o incomodam e não consegue afastar ?
* Preocupa-se demais com germes, contaminação, sujeira, ou doenças?
* Preocupa-se demasiadamente em ter certeza ou fazer as coisas de forma absolutamente perfeita, tendo por isso sempre muitas dúvidas, e a necessidade de repetí-las?
* Necessita lavar as mãos repetidamente ou de forma excessiva ?
* Tem necessidade de tomar vários banhos ao dia por se sentir sujo, contaminado ou por sentir culpa por algo que considera ter feito de errado ou imoral?
* Verifica portas, fogão, janelas, gás, torneiras, eletro-domésticos ou outras coisas de forma excessiva?
*Necessita fazer coisas de forma repetida e sem sentido (tocar, contar, repetir números, palavras ou frases?
*Preocupa-se demais em que as coisas estejam simétricas, perfeitas, organizadas ou alinhadas?

Caso você responda positivamente a uma ou mais destas perguntas é possível que você seja portador de TOC. Comente isso com seu médico.

COMENTÁRIOS

Usualmente não é difícil identificar uma obsessão, pelo seu caráter intrusivo, repetitivo, involuntário, pelos temas comuns e pela aflição associada. Da mesma forma os rituais ou compulsões são fáceis de serem identificados pelo seu caráter estranho e repetitivo. Mas boa parte da população desconhece que são manifestações de um transtorno e na verdade envergonham-se do que consideram uma fraqueza, além do sofrimento que o transtorno lhes impõe. Os profissionais da área da saúde têm um importante papel de esclarecimento ainda mais que a maioria dos pacientes respondem favoravelmente aos tratamentos disponíveis e de forma bastante rápida. Sem tal auxílio muitos pacientes podem se tornar indivíduos incapacitados ou terem seu desempenho comprometido, acarretando além disso um enorme prejuízo às famílias que necessitam fazer acomodações aos seus sintomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Obsessões e compulsões podem ser sintomas de diferentes transtornos mentais, como por exemplo transtornos do comportamento alimentar (obsessões envolvendo comida), na dismorfofobia (preocupação com partes do corpo, com a aparência), de doenças físicas (Coréia de Sydenham, febre reumática) e até mesmo efeitos de alguns medicamentos. Por este motivo deve haver por parte do clínico uma preocupação em descartar estas outras condições. O DSM IV exige que tanto as obsessões como as compulsões não sejam restritas ao outro transtorno quando ele estiver presente. Pode entretanto haver comorbidade: presença simultânea de dois transtornos distintos (depressão maior e TOC, etc.), que exigirá certos cuidados no estabelecimento do tratamento, de forma a atingir as duas condições e não agravá-las.
Deve ser lembrado ainda que o comportamento evitativo é muito comum no TOC, e em razão deste motivo eventualmente pode ser confundido com uma das diversas fobias (nas quais a preocupação com o estímulo fóbico pode assumir as proporções de uma verdadeira obsessão). Como regra a presença de compulsões torna o diagnóstico de TOC mais provável, a sua ausência menos provável.

CONDIÇÕES EM RELAÇÃO ÀS QUAIS DEVE SER FEITO O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

a) FOBIAS
* Não ocorrem obsessões e compulsões: não há pensamentos invasivos persistentes. Entretanto pode haver hipervigilância e uma preocupação exagerada com a exposição em situações nas quais há um aumento das chances de contato;
* Nas fobias a ansiedade está ligada a uma situação externa, controlada pela evitação e surge sempre e apenas quando o indivíduo é exposto à ela, ou antecipa que irá entrar em contato);
* A evitação do obsessivo é conseqüência de uma obsessão (por exemplo, não toca em objetos que considera contaminados). Em geral há uma crença associada: avaliação exagerada do risco ou da responsabilidade, necessidade de ter certeza, o que não se verifica nos fóbicos. Neles o contato gera de forma aparentemente automática o medo e a sensação de pânico.

b) PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVA:
* Os comportamento no TPOC se constituem em hábitos rígidos, eventualmente estereotipados. Entretanto não são acompanhados de sofrimento e nem executados em função de alguma obsessão que queiram neutralizar. Sua modificação ou quebra (p.ex. chegar atrasado a um compromisso) é que provoca ansiedade. Em certo grau podem até ser adaptativos.
* As compulsões são ego-distônicas no TOC : realizadas em função da aflição que querem neutralizar, e na maioria das vezes o indivíduo não consegue resistir a elas;
* Características do TPOC: ordem, asseio, rigidez, perfeccionismo, meticulosidade, mesquinhez;
* Não existem rituais que aliviam tais características. Ao contrário: o indivíduo deseja mantê-las.
* Alguns pacientes portadores do TOC partilham de algumas distorções cognitivas que também podem ocorrer nos portadores de TPOC: perfeccionismo, necessidade de ter controle e certeza, senso exagerado de responsabilidade entre outras;
* Em geral não são incapacitantes como no TOC.

c) DEPRESSÃO MAIOR:
* Os indivíduos com TOC, freqüentemente tem depressão como comorbidade;
* Na depressão existem ruminações obsessivas em 30% dos casos, mas acompanhadas de humor triste, anedonia, etc.;
* Não ocorrem rituais;
* O surgimento de depressão no curso do TOC é comum.

d) PÂNICO:
* 60% dos pacientes com TOC apresentam ataques de ansiedade que podem assumir as características de um ataque de pânico;
* Tais ataques são secundários aos medos obsessivos (por exemplo depois de tocar objetos considerados contaminados);
* Na doença do pânico os ataques são espontâneos e os rituais são raros;
* Em ambas as condições podem ocorrer comportamentos evitativos: nas fobias tais comportamentos estão relacionados aos medos de ter os ataques, e são relacionados com situações nas quais a pessoa imagina que possa ter os ataques. No TOC o comportamento evitativo usualmente está relacionado com as obsessões: seu controle e neutralização.

e) ANSIEDADE GENERALIZADA:
* Cognições de conteúdo ansioso tem alguma base realística para o paciente, na ansiedade generalizada, e geralmente muito exageradas e sem sentido no TOC. No TAG o sintoma mais comum é a apreensão inespecífica, enquanto que no TOC o paciente geralmente tem um tema preferencial: sujeira, contaminação, etc.
* Raramente desenvolvem rituais.

f) HIPOCONDRIA:
* Muitos pacientes tem como sintoma principal medo de doença (AIDS, câncer) e rituais de verificação que são indistinguíveis do TOC;
* Medo de doença consta como uma obsessão na Y-BOCS check list;
* Para alguns autores os hipocondríacos são verdadeiros portadores de TOC (ou pelo menos do espectro obsessivo-compulsivo).

g) Transtorno de Gilles de la TOURETTE:
*Os pacientes com Tourette apresentam tiques, necessidade de tocar, e muitas vezes, pensamentos intensos e fixos em sexo, agressões, fezes e coprolalia;
* Compulsões de simetria, de tocar em objetos são comuns;
* Muitas vezes é difícil distinguir as duas condições, principalmente quando são múltiplos tiques, acompanhados de compulsões.
* Para muitos autores a SGT faz parte do espectro do TOC.

h) DISTÚRBIO DE HÁBITOS E IMPULSOS:
* Jogo compulsivo;
* Comprar compulsivo;
* Tricotilomania;
* Cleptomania;
Embora alguns autores não façam distinção entre TOC e estas condições, tanto o DSM IV quanto A CID X as consideram condições distintas.

i) TRANSTORNOS DA PREFERÊNCIA SEXUAL (Parafilias)
Embora em alguns aspectos se pareçam com um comportamento compulsivo, por serem repetitivas, e pelo tempo ocupado pela mente com determinadas fantasias, são usualmente associadas ao prazer, o que as exclui do conceito de TOC, pelas duas classificações. Da mesma forma o assim chamado sexo compulsivo, e dependência a substâncias químicas ou álcool.

j) TRANSTORNOS DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR
Tem em comum o paciente (usualmente a paciente) dedicar boa parte do seu tempo ou centrar suas preocupações em torno da comida. Os demais sintomas fazem a diferença

k) STRESS PÓS-TRAUMÁTICO:
Tem em comum com o TOC lembranças, imagens, pensamentos repetitivos ligados a uma situação traumática. Entretanto apresentam uma série de outros sintomas que não ocorrem no TOC: pesadelos, sonhos repteitivos, fobia a uma situação, lugar, ou pessoa, hipervigilância, hipersensibilidade a estímulos etc. desencadeados a partir da exposição a um estressor no qual a vida do paciente correu perigo ou assistiu a uma situação na qual a vida de outra pessoa correu perigo.

l) PSICOSES:
* A perda do juízo de realidade em alguns pacientes com TOC pode fazer pensar em psicose. Discute-se se obsessões muito intensas e sem críticas não se constituem em verdadeiras idéias delirantes.
Esquizofrenia: no início pode ocorrer sintomas obsessivos. O pensamento do esquizofrênico é bizarro. Os obsessivo-compulsivos mantém consciência (crítica) e o contato com a realidade. Em geral não são isolados socialmente. Podem ocorrer episódios transitórios de psicose no curso do TOC.

m) DOENÇAS DO ESPECTRO OBSESSIVO-COMPULSIVO:
Discute-se a relação de uma série de condições com o TOC:
* dismorfofobia
* hipocondria
* distúrbio delirante monossintomático
* tricotilomania
* onicofagia
* transtorno do comportamento do alimentar.
Muitos destes quadros respondem aos ISRS e à TCC, o que faz pensar que poderiam ter uma mesma etiopatogenia. Se são quadros distintos ou não , são questões ainda em aberto.

COMORBIDADES

Pacientes com TOC possuem alto risco de ter comorbidades como depressão maior e outros transtornos ansiosos: Depressão Maior (31%), fobia social (11%), transtorno alimentar (8%), abuso/dependência de álcool (8%), fobia específica (7%), transtorno do pânico (6%)e Síndrome de Tourette (5%)(Rasmussen e Eisen,1992).
Em outro estudo foi verificado que sintomas obsessivo-compulsivos são muito comuns em diversos transtornos: depressão(11%), esquizofrenia (10%) , estresse pós-traumático, dismorfofobia, transtornos da alimentação, hipocondria, etc. Podem ainda fazer parte do quadro de autismo em adultos(McDougle,1995). Isto significa que eles tanto podem estar presentes em transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, como podem fazer parte de quadros distintos (ZOHAR, 1995).

BIBLIOGRAFIA:


A.P.A. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.4th Edition. American Psychiatric Association, Inc, Washington DC,1994.

BLACK, D.W; NOYES JR, R. Comorbidity and obsessive-compulsive disorder. In: MASER, J.D; CLONINGER, R.C.(ed). Comorbidity of mood and anxiety disorders. Washington: American Psychiatric Press Inc., 1991. Chapter 19.

JENIKE, MA, BAER, L, MINICHIELLO, W E. Obsessive-compulsive disorders:theory and management. Year Book Medical Publ. Inc., Chigaco, 1990.

KARNO, M.; GOLDING, M.J.; SORENSON, S.B.; BURNAM, A.M. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch. Gen. Psychiatry, 45: 1094-1099, 1988.

McDOUGLE et alii. A case-controlled study of repetitive thoughts and behavior in adults with autistic disorder and obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 152:772-777, 1995.

MIGUEL FILHO E.C. Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo; diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1996.

RASSMUSSEN S.A. and EISEN J.L. The epidemiology and diferential diagnosis of obsessive-compulsive disorder. J. Clin Psychiatry 53:(suppl.4) 4-10, 1992.

W.H.O. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders.Clinical Descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization, Geneva, 1992.

ZOHAR P. Obsessive-compulsive spectrum disorders - panel discussion. J. Clin. Psychiatry. 56 (suppl.4): 83-85, 1995.

O Rei com TOC

O cantor Roberto Carlos soube que sofria de Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Ele disse: "A princípio pensei que pudesse me curar sozinho. Tentei fazê-lo com a ajuda de um livro que fala do assunto. Mas logo vi que o Transtorno Obsessivo-Compulsivo é algo muito mais sério do que em geral se imagina”. No palco, como afirma páginas de fãs na internet, ele demonstra estar mais relaxado e feliz. Voltou a cantar músicas que havia retirado do repertório como “maldade” e “mentira” por achar que eram tabus. Desde quando fez tratamento com psicoterapia cognitivo-comportamental, seus progressos se tornaram notáveis.

Veja a reportagem completa da revista Veja aqui

O que é Transtorno Obsessivo-Compulsivo?

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é um dos mais frequentes transtornos psiquiátricos que atingem a população em geral. É caracterizado pela presença de Obsessões e/ou Compulsões. As Obsessões são pensamentos, imagens, ou impulsos desagradáveis e aparentemente sem sentido que surgem de maneira repetitiva e involuntária. As tentativas de rejeitá-los são na maioria dos casos sem sucesso.
Já as Compulsões são comportamentos repetitivos, ritualizados que tem por objetivo aliviar a ansiedade resultante de uma obsessão. As opções de tratamento são através de medicamentos e/ou psicoterapia cognitiva.

TOC no Cinema

MELHOR IMPOSSÍVEL (Aa Good as it Gets) - Em “Melhor é Impossível”, Melvin Udall é um escritor de romances quentes e tórridos. Porém, a vida pessoal dele é muito diferente daquilo que ele produz como profissional, já que ele mantém o mundo a uma distância muito segura. Ele mantém seu isolamento usando ativamente sua personalidade abrasiva. Uma personalidade que ele manteve cuidadosamente durante anos e que acabou por transformar-se num instrumento cego. Quando uma fã questiona o escritor sobre o seu trabalho querendo saber como ele escreve tão bem para as mulheres, ele responde que fala o que pensa dos homens. Ele costuma referir-se ao seu vizinho gay, Simon, como um "bicha" que flutua ao redor. Ele limpa criteriosamente sua mesa favorita num restaurante, falando para seus protetores judeus que, "… [os seus] apetites não eram tão grande quanto seus narizes" A vida de Melvin é um de intenso ritual de regularidade e controle. Ele se recusa tocar qualquer coisa pública, ou deixar qualquer um tocá-lo. Quando caminha Enquanto caminha por uma calçada abarrotada, ele luta muito para não pisar em qualquer junta ou rachas. Ele fará sempre um grande esforço para que suas necessidades sejam cumpridas, a fim de que sua vida permaneça ordenada. Essas obrigações incluem pagar as contas médicas do filho doente da garçonete do restaurante do bairro, Carol. Um ato de generosidade egoísta da parte dele, determinado somente pela razão de permitir que Carol continue a serví-lo no único restaurante onde ele consente em comer. Mas, de forma não surpreendente, isso conduz a uma quebra da ordenação de seu mundo, uma vez que ele a deixou entrar em seu mundo pessoal e se apaixona por ela.”

Confira o trailer:

TCC no tratamento do TOC

O QUE É A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC)?

A TCC é considerada um dos tratamentos de primeira linha para o TOC, juntamente com os medicamentos. A TCC baseia-se no fato de que se o paciente desafia seus medos, por exemplo, expondo-se às situações que evita ou tocando nos objetos que considera contaminados (exposição) e, ao mesmo tempo, deixa de realizar os rituais de descontaminação ou verificações (prevenção da resposta ou prevenção de rituais), em pouco tempo a ansiedade e o desconforto desaparecem espontaneamente (habituação), um fenômeno bastante conhecido: sensações desagradáveis, como ruídos intensos, cheiros, reações de medo desaparecem com o passar do tempo se ficarmos expostos a elas. No TOC a aflição costuma desaparecer entre 15 minutos e 3 horas. A cada exercício a intensidade e a duração do desconforto são menores. Repetindo tais exercícios, os medos, o desconforto e conseqüentemente a necessidade de realizar rituais, acabam desaparecendo por completo conforme o quadro abaixo:



EXPOSIÇÃO................................... DESAPARECIMENTO
....+ ..................-->HABITUAÇÃO--> .............DOS
PREVENÇÃO DE RITUAIS .........................SINTOMAS



No momento a chamada terapia comportamental de exposição e prevenção de rituais é considerada um dos tratamentos de primeira linha para o TOC, ao lado dos medicamentos. Estudos mais recentes têm demonstrado inclusive que essa modalidade de tratamento tem um efeito maior que os medicamentos, na eliminação das compulsões, na intensidade com que reduz os sintomas e na prevenção de recaídas. Além da exposição e da prevenção de rituais, a TCC utiliza técnicas para correção das crenças e pensamentos distorcidos comuns em portadores do TOC, com o objetivo de realizar a assim chamada reestruturação cognitiva: treino dos pacientes na identificação de pensamentos e crenças distorcidas e disfuncionais; questionamento de tais crenças, discussão de evidências a favor ou contra tais crenças, testes quanto á sua veracidade, exposição aos pensamentos, ouvindo fitas gravadas ou escrevendo, etc, são algumas das técnicas utilizadas para corrigi-las. A terapia pode ser individual e, mais recentemente, vem sendo desenvolvida uma forma de tratamento em grupo. Além de comparecer às sessões nas quais recebe uma série de informações e realiza exercícios, o paciente realiza também exercícios no seu próprio domicílio ou local de trabalho. A maioria dos pacientes que faz os exercícios e completa o tratamento, apresenta melhoras substanciais podendo inclusive eliminar por completo os sintomas.

Transtorno Obesessivo Compulsivo

Transtorno Obsessivo-Compulsivo ("TOC"),

é uma doença em que o indivíduo apresenta obsessões e compulsões, ou seja, sofre de idéias e/ou comportamentos que podem parecer absurdas ou ridículas para a própria pessoa e para os outros e mesmo assim são incontroláveis, repetitivas e persistentes. A pessoa é dominada por pensamentos desagradáveis que podem possuir conteúdo sexual, trágico, entre outros que são difíceis de afastar de sua mente, parecem sem sentido e são aliviados temporariamente por determinados comportamentos.

Sintomas

O transtorno obsessivo-compulsivo é classificado como um transtorno de ansiedade por causa da forte tensão que sempre surge quando o paciente é impedido de realizar seus rituais. Mas a ansiedade não é o ponto de partida desse transtorno como nos demais transtornos dessa classe: o ponto de partida são os pensamentos obsessivos ou os rituais repetitivos.Há formas mais brandas desse distúrbio nas quais o paciente tem apenas obsessões ou as compulsões são discretas, sendo as obsessões pouco significativas. Os sintomas obsessivos mais comuns são:
Medo de contaminar-se por germes, sujeiras etc.
Imaginar que tenha ferido ou ofendido outras pessoas
Imaginar-se perdendo o controle, realizando violentas agressões ou até assassinatos.
Pensamentos sexuais urgentes e intrusivos
Dúvidas morais e religiosas
Pensamentos proibidos
Os sintomas compulsivos mais comuns são:
Lavar-se para se descontaminar
Repetir determinados gestos
Verificar se as coisas estão como deveriam, porta trancada, gás desligado, etc.
Tocar objetos
Contar objetos
Ordenar ou arrumar os objetos de uma determinada maneira
Rezar